1. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

    2. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。

    3. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。

    4. 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。

    5．病例書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

    6．護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危重患者護(hù)理記錄。

 

    1. 體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。

    2. 用藍(lán)黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號(hào)、住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁(yè)第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。每頁(yè)體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。

    用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：1  2  3  4  5／Ⅱ  6／l  7／2  8／3  9／4(用紅墨水筆)。

    3. 在40～42℃所對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時(shí)間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動(dòng)出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號(hào)等欄后面填寫新的科室和床號(hào)，并用括號(hào)表示。

    4. 新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次(3Pm)。體溫達(dá)到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y(cè)體溫、脈搏、呼吸3次(7Am， 3Pm，7Pm)；體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm體溫在38.5℃以下，3Am可以不測(cè)），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。

    5. 體溫、脈搏、呼吸圖的繪制：

    （1）體溫曲線的繪制：

    ①用藍(lán)筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎荆笢赜谩啊痢北硎?，肛溫用“O”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。

    ②物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。

    ③體溫不升，低于35℃者，在35℃線處畫記體溫標(biāo)記。

    ④患者由于診療活動(dòng)而外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，在34℃線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測(cè)”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出(7Am，3Pm)。

    （2）脈搏、心率曲線的繪制：

    ①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。

    ②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。

    ③脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。

    ④使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“ ”表示，相鄰心率用紅線相連。

    ⑤心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。

    （3）呼吸曲線的繪制：

    ①呼吸用藍(lán)“O”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。

    ②使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“ ”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。

    ③如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫于其外。

    6. 在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。

    7. 大便次數(shù)均于下午測(cè)體溫時(shí)詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)／E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時(shí)內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。記出量時(shí)在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對(duì)應(yīng)欄內(nèi)。

    8. 新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測(cè)量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以“臥床”表示。

    9. 藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過敏試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫。

    10.長(zhǎng)期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測(cè)量數(shù)值。

 

    1．醫(yī)囑是醫(yī)療活動(dòng)中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

    長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病例號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

    2. 醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對(duì)并簽名。

    3. 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

 

    l. 病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

    2. 依據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級(jí)護(hù)理患者均須記錄危重患者護(hù)理記錄，一級(jí)護(hù)理中的病重患者亦須記錄。

    3. 記錄要求：患者病情變化時(shí)需隨時(shí)記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄一次，病重患者至少2天記錄一次。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。

    4. 記錄內(nèi)容：應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求。

    5. 記出入量的內(nèi)容及要求：

    （1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對(duì)尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時(shí)尿量集中于一個(gè)容器內(nèi)測(cè)量記錄。

    （2）記錄格式：出入液量具體內(nèi)容記入“項(xiàng)目”欄內(nèi)，如藥物不超過5ml（兒科除外）也記入項(xiàng)目欄內(nèi)，具體的量用數(shù)值表示記入“量”的欄內(nèi)。

    （3）出入量的統(tǒng)計(jì)：每日需小計(jì)、總計(jì)各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時(shí)出入量（用藍(lán)筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條藍(lán)橫線），并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上。

    6. 病情觀察及處理：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異?；?yàn)結(jié)果等方面的異常情況，針對(duì)異常情況采取的措施以及處理后患者效果。

 

    l. 手術(shù)護(hù)理記錄是指患者在接受手術(shù)的過程中，由手術(shù)室巡回護(hù)士書寫的記錄。

    2. 患者入室后，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時(shí)間、是否帶入液體、帶管等。

    3. 手術(shù)前，護(hù)士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無菌包的滅菌時(shí)間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人，確認(rèn)符合要求后，記錄“合格”。

    4.巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)登記，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽名。

    5.巡回護(hù)士與洗手護(hù)士在術(shù)前、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對(duì)所用器械、敷料的數(shù)量進(jìn)行認(rèn)真清點(diǎn)、核對(duì)，由巡回護(hù)士對(duì)具體情況進(jìn)行記錄，要求填寫具體核對(duì)數(shù)目。核對(duì)無誤后巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。

    6. 術(shù)畢，應(yīng)如實(shí)記錄手術(shù)患者基本生命體征（注：應(yīng)與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時(shí)間、去向等。由手術(shù)室巡回護(hù)士與病房護(hù)士進(jìn)行交接。

    7. 巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)術(shù)中是否留取標(biāo)本進(jìn)行記錄。標(biāo)本的送檢與交接，另按手術(shù)室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

 

    1.病危患者護(hù)理記錄及要求。

    2.ICU患者護(hù)理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機(jī)病?；颊摺?/DIV>